Головные боли

Внезапное развитие выраженной головной боли, часто описываемой больным как “удар молотком по голове” (или что-то похожее на это), является характерным признаком субарахноидального кровоизлияния. Эта головная боль часто сочетается с ригидностью мышц шеи (менингизм) и может иметь шейно-за-тылочную локализацию. Однако до 30% случаев субарахноидальных кровоизлияний могут протекать атипично, и небольшие субарахноидальные кровоизлияния, особенно у пожилых лиц, могут не сопровождаться выраженной головной болью, ригидностью мышц шеи или катастрофическим началом. В этих случаях любое указание на внезапно возникшую необычную по своему характеру головную боль должно настораживать в отношении возможности развития субарахноидального или какого-либо иного интракраниального кровоизлияния.

Локализованная или пульсирующая головная боль, сочетающаяся с медленно прогрессирующим очаговым неврологическим дефицитом, может возникать при растущих интракраниальных артериовенозных мальформациях (эти мальформации могут также быть причиной шума в ушах, сочетающегося или не сочетающегося с аускультативным шумом в черепе) или аневризмах. Аневризмы внутренней сонной артерии (интракавернозная часть или участок около вершины пирамиды височной кости) могут клинически проявляться ретроорбитальной болью. Аневризмы средней мозговой артерии (латеральная фиссура) иногда сопровождаются ретроорбитальной болью; аневризмы задней мозговой артерии клинически могут проявляться ретроорбитальной болью или болью в затылочной области; аневризмы базилярной артерии могут вызывать боль в одной половине лица.

Для головной боли при внутримозговом кровоизлиянии характерным является внезапное начало. Такие головные боли часто сопровождаются прогрессирующим очаговым неврологическим дефицитом, рвотой и нарушением сознания.

Обычно развитие инфарктов мозга не сопровождается головной болью, хотя примерно у 20% этих больных (особенно у больных с эмболией сосудов мозга) головная боль может иметь место при появлении первых симптомов заболевания. Иногда больные с обширными инфарктами мозга испытывают головную боль через несколько дней после развития инсульта как следствие отека мозга. Однако такая головная боль обычно непродолжительна (упорная головная боль служит основанием для более углубленного обследования больных для исключения таких заболеваний как опухоль головного мозга, абсцесс головного мозга, церебральный васкулит, геморрагический инфаркт мозга). ТИА очень редко сопровождаются головной болью.

Тяжелая артериальная гипертензия с диастолическим давлением более 110 мм рт. ст. может сопровождаться головной болью, но для умеренной артериальной гипертензии головная боль не характерна. Выраженная головная боль, обусловленная внезапным подъемом артериального давления, может наблюдаться у больных с острой гипертонической энцефалопатией, особенно при наличии очагового неврологического дефицита, являющегося следствием отека мозга, кровоизлияния в мозг или вазоспазма.

Головная боль, связанная с хронически повышенным внутримозговым давлением при опухоли мозга, часто возникает при пробуждении больного и может провоцироваться приемами Вальсалва или опусканием головы ниже уровня сердца. В противоположность этому, головная боль практически любого генеза может усиливаться при приемах Вальсалва, опускании головы ниже уровня сердца или при избыточном стрессе и напряжении.

Головная боль при нарушениях венозного кровообращения (например, внутричерепной венозный синус тромбоз) обычно является следствием повышенного внутричерепного давления и имеет тенденцию к появлению в бодрствующем состоянии больного (может провоцироваться или усиливаться приемами Вальсалва, при изменении положения тела с вертикального на горизонтальное, а также при опускании головы ниже уровня сердца). Иногда расстройства венозного кровообращения, сочетающиеся с лихорадкой, возникают при инфекциях ЦНС как следствие раздражения мозговых оболочек.

Для головной боли при височном (краниальном) артериите характерным является выраженный и персистирующий характерболи, сочетающейся с увеличенными и болезненными (иногда эритематозными и не пульсирующими) височными артериями и перемежающимся нарушением функции нижней челюсти. Болезненность волосистой части головы, часто серьезно затрудняющая причесывание, также является характерным признаком этого заболевания. Другие его признаки включают общее недомогание, полиартралгии, полимиалгии, лихорадку, а также одностороннюю или двустороннюю потерю зрения. Хотя этот тип головной боли обычно возникает у больных старше 55 лет, имеются его описания и у тридцатилетних больных. Установлению диагноза способствует выявление повышенной скорости оседания эритроцитов (СОЭ часто более 100 мм в час). Окончательный диагноз устанавливается путем биопсии височных артерий. Лечение кортикостероидами обычно приводит к быстрому и значительному уменьшению головных болей.

Головные боли при мигрени обычно впервые появляются в подростковом возрасте или в раннем взрослом возрасте. Часто имеется положительный семейный анамнез. По характеру эти головные боли являются преходящими, обычно односторонними, пульсирующими, сочетающимися с тошнотой, рвотой или светобоязнью. Иногда появлению головной боли при мигрени может предшествовать 15-30-минутный продромальный период, характеризующийся появлением мерцающей скотомы. Такая боль обычно нарастает в течение менее одного часа и продолжается от нескольких часов до 1-2 дней, обостряясь от шума и яркого света. У некоторых больных головные боли провоцируются стрессом, голодом, менструацией и некоторыми продуктами питания, такими как алкоголь, шоколад; консервированное мясо и моносодиевый глютаминат, часто содержащихся в блюдах китайской кухни. Головная боль обычно становится менее выраженной или даже проходит полностью после сна.

Пучковые (кластерные) головные боли по своим клиническим проявлениям являются односторонними, обычно ретроорбитальными, и характеризуются повторяющимся характером течения (часто во время сна) с длительностью приступов от 20 до 60 минут. Они часто сопровождаются односторонним слезотечением с отеком конъюнктивы и слизистой оболочки носа, гомолатеральным синдромом Горнера и ринореей. Обычно такие боли провоцируются приемом алкоголя и бывают у мужчин старше 20 лет.

Головные боли сосудистого генеза должны быть дифференцированы от несосудистых головных болей (табл. 2-1), таких как головные боли при: (1) черепно-мозговой травме (субдуральная гематома, посттравматическая головная боль); (2) инфекционных или опухолевых заболеваниях ЦНС; (3) спазм, воспаление или травма мышц головы или шеи (головная боль напряжения или головная боль на почве напряжения мышц черепа и шеи); (4) заболевания параназальных синусов; (5) глаукома; (6) доброкачественная внутричерепная гипертензия; (7) неспецифические головные боли, связанные с употреблением различных медикаментов (например, бромиды или индометацин).

Головная боль является частым симптомом подострой (давность 2-14 дней) или хронической (давность более 14 дней) травматической субдуральной гематомы. Головная боль при этом заболевании часто носит флюктуирующий по выраженности характер и обычно описывается больными как глубинная, постоянная и односторонняя (реже — диффузная). Она часто сопровождается нарушением сознания и фокальным нарушением неврологических функций. Диагноз подтверждается компьютерной томографией (КТ) головы или магнитно-резонансной визуализацией (МРВ) структур черепа. Посттравматические головные боли могут быть по своей продолжительности преходящими или постоянными (обычно двусторонними, но иногда и односторонними) и часто сопровождаются ощущением головокружения (системным или несистемным) или шума в ушах. Посттравматическая головная боль, обусловленная дисфункцией вегетативной нервной системы, характеризуется выраженными эпизодами пульсирующей односторонней боли, сочетающейся с гомолатеральным мидриазом и избыточной потливостью половины лица.

Менингиты и энцефалиты часто сопровождаются интенсивной, глубокой по своей локализации, постоянной и нарастающей головной болью, которая обычно бывает диффузной и протекает на фоне ригидности мышц шеи, симптомов Кернига или Брудзинского и лихорадки. Диагноз подтверждается результатами спинномозговой пункции. Острая упорная головная боль, продолжающаяся в течение нескольких часов или дней, может возникать при острых системных инфекциях (таких как грипп) без непосредственного вовлечения ЦНС.

Головная боль при опухолях мозга является обычно односторонней, медленно прогрессирующей по частоте и выраженности, а также имеет тенденцию к появлению после ночного сна. По мере роста опухоли к головной боли часто присоединяются признаки очагового поражения мозга или симптомы повышенного внутричерепного давления. Так же как и при других объемных процессах мозга, головные боли при опухоли мозга могут провоцироваться наклонами вперед или приемами Вальсалва (кашель, чихание, напряжение при дефекации).

Головная боль напряжения (головная боль на почве напряжения мышц черепа и шеи) по характеру обычно постоянная, глубокая и диффузная по локализации (иногда фронтальная, затылочная или обручеобразная) и сопровождается уплотнением и напряжением мышц шеи. Такая головная боль может не поддаваться медикаментозному лечению в течение дней или недель и обычно связана со стрессовой ситуацией, волнениями, бессонницей или депрессией.

Головная боль, вызываемая заболеваниями параиазальных синусов, обычно локализуется над пораженными синусами и часто сопровождается лихорадкой и выделениями из носа. Диагноз устанавливается при томографии синусов, КТ или МРВ.

Головная боль при заболевании глаза (дисбаланс мышц глаза, миопия, астигматизм, нарушенная конвергенция/аккомодация, узкоугольная глаукома, иридоциклит) обычно локализуется в одноименной орбите, лобной области или височной области и имеет монотонный характер (может развиваться после продолжительной работы с объектами на близком расстоянии при постоянном напряжении зрения, а в случае развития на фоне глаукомы такая боль часто сопровождается потерей зрения). Детальное описание характера головной боли и обстоятельств ее начала, продолжительности, сопутствующих симптомов и связи с напряжением зрения помогают в установлении правильного диагноза. Например, наличие продолжительных и умеренных по интенсивности головных болей, которые развиваются к концу дня и снимаются несколькими часами отдыха или сна, позволяют с достаточной уверенности предполагать их связь с заболеванием глаз.

Доброкачественная внутричерепная гипертензия обычно вызывает преходящую умеренную или выраженную головную боль с отеком сосков зрительных нервов. Эта боль может быть спровоцирована приемами Вальсалва или наклонами туловища вперед. Диагностическими критериями являются наличие объективных признаков повышенного внутричерепного давления при отсутствии клинических или лабораторных данных, свидетельствующих об очаговом поражении мозга, инфекции мозга или гидроцефалии.

Таблица 2.1. Классификация головных болей

Основная причина головной боли	Клинические формы головной боли
Мигрень	Мигрень без ауры, мигрень с аурой, гемиплегическая мигрень, базилярная мигрень, офтальмоплегическая мигрень, ретинальная мигрень
Мышечное напряжение	Головная боль напряжения (эпизодическая или хроническая, вызванная избыточным стрессом, волнениями, депрессией, шейным остеоартритом, миалгией черепа и шеи)
Пучковая и хроническая пароксизмальная гемикрания	Пучковая головная боль, хроническая пароксизмальная гемикрания
Сосудистые расстройства	Ишемические нарушения мозгового кровообращения (ТИА, ишемический инсульт), внутричерепные кровоизлияния (внутримозговые, субдуральные, эпидуральные, субарахноидальные), неразорвавшиеся внутричерепные аневризмы или артериовенозные мальформации, васкулиты, расслоение артерий
Несосудистые внутричерепные расстройства	Повышенное давление ликвора (первичная или метастатическая опухоль, внутримозговое кровоизлияние, ишемический инсульт с отеком мозга, абсцесс, гидроцефалия, псевдоопухоль мозга) Пониженное давление ликвора (после спинномозговой пункции, другие причины утечки ликвора) Инфекции (бактериальные, вирусные, грибковые, прочие) Менингиты, обусловленные воздействием химических веществ
Воздействие химических препаратов и синдром отмены	Острое воздействие химических субстанций (нитраты, угарный газ, алкоголь, моносодиевый глюконат) Хроническое воздействие химических субстанций (эрготамин, чрезмерное использование анальгетиков, контрацептивы, эстрогены)
Основная причина головной боли		Клинические формы головной боли
Общие инфекции		Вирусные, бактериальные
Расстройства метаболизма		Гипоксия, гиперкапния, гипогликемия, диализ, прочее
Травма		Острая и хроническая посттравматическая головная боль
Заболевания структур лица и костей черепа		Глаза (включая глаукому, воспалительные заболевания, нарушения рефракции), уши, нос и синусы, височно-нижнечелюстной сустав, зубы, кости черепа, шея
Невралгии и другие заболевания черепных нервов		Компрессия черепных нервов, демиелинизация или инфаркт черепно-мозгового нерва, воспаление (herpes zoster, постгерпетическая невралгия), тригеминальная невралгия Толоза-Ханта, глоссофарингеальная невралгия, затылочная невралгия
Прочие		Доброкачественная головная боль при кашле и натуживании, головная боль при сексуальной активности, холодовая головная боль, идиопатическая стреляющая головная боль

Головная боль при пониженном внутричерепном давлении,
иногда обозначаемая как спинальная головная боль (обычно возникает после спинномозговой пункции), является обычно диффузной по локализации и характеризуется заметным нарастанием интенсивности в положении больного сидя или стоя. Характерным признаком является полное исчезновение боли при принятии больным горизонтального положения.

Давид Виберс, Валерий Фейгин, Роберт Браун
Руководство по цереброваскулярным заболеваниям
Бином, 1999 год